様式第29号（第23条関係）

美幌町営住宅明渡届出書

年　　月　　日
美幌町長　　　　　様
入居者団地名等　　　　　団地　　　　棟　　　　号
　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、次のとおり町営住宅を明け渡しますので、届け出ます。
	
	明渡しをする日	年　　月　　日		
	転居先住所			

注　太枠の部分に記入してください。

美幌町営住宅退去時住宅検査調書	
	検査した
住宅の状況	模様替、増築等の有無	無・有（箇所等　　　　　　　　）		
		入居者の責めによる破損	無・有（箇所等　　　　　　　　）		
	損害の有無及び損害賠償の額	損害賠償額		特記事項		
		
内容				
				このとおり検査しました。

年　月　日　検査者　　　		
			
敷金還付調書	備考	
	敷金		還付金の振込口座			
	損害賠償金		銀行名：			
	未納家賃		支店名：			
	差引還付額		口座の種類：			
	上記損害賠償金の内容が私の責めにあると認め、その額に同意します。
年　　月　　日　
入居者氏名　　　　　　　	口座番号：		　　受付印	
		口座名義人：			
		このとおり還付金を
算定する。
職氏名