様式第31号（第3条、第6条、第7条、第20条関係）

年　　月　　日

　美幌町長　　　　　　　　　　　　様

同意書

　次の者は、町長が美幌町営住宅管理条例（平成９年美幌町条例第２１号）第７４条の規定により、当該者が暴力団員であるかどうかについて警察署長の意見を聴くことについて同意します。

氏名	
住所	
生年月日	
個人番号	

	
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注　氏名欄に自署した場合は、押印を省略できます。