様式第３号（第９条関係）
年　　　月　　　日
電子公印使用申請書

学校教育課長　　様

公印使用者

　電子公印の使用について、次のとおり申請します。
電子公印を使用する文書名		
電子公印を使用する業務の内容		
使用する期間	年　　月　　日
～
年　　月　　日	
使用の理由
（該当するものに○）	① 定型的で多量印刷の文書（概算の印刷数：　　　　　）
② その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
印影の拡縮
（該当するものに○）	① なし
② 拡大（寸法：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③ 縮小（寸法：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
偽造防止等の措置
（該当するものに○）	① 有（措置の内容：　　　　　　　　　　　　　　　　）
② 無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電子公印使用承認書
年　　　月　　　日
学校教育課長　　

上記申請内容に基づき、電子公印の使用を承認します（写しを申請者に交付）。