様式第１号（第２条関係）
№　　　　
美幌町マナビティーセンター使用許可申請書
年　　月　　日　
美幌町教育委員会教育長　　　　　様	
申請者	団体名	使用責任者	連絡先	
		住所	TEL	
		氏名		
使用目的				
使用日時	年　　月　　日	午前・午後　　時　　分から　　
午前・午後　　時　　分まで　　	
使用者の内容		人員	人	
使用備品及び数量				
使用室		※
使用料金	円	
特事項				
（注）１　使用変更の場合は、変更箇所を朱書し承認を受けること。
２　※印の欄は記入しないこと。