様式第３号（第４条関係）
美幌町マナビティーセンター使用料減免申請書
年　　月　　日　　
美幌町長　　　　　様
下記のとおり美幌町マナビティーセンターの使用料を減額・免除願いたいので申請します。
申請理由			
※		減免後の使用料	
審査結果