様式第1号（第3条関係）

継続雇用希望申込書	
現在の所属		職種		
職員番号	　　　　　

	性別	男・女	生年月日	昭和　年　月　日	
氏名						
※該当する項目に○を付けてください。
１　美幌町で実施した、私の健康診断結果を継続雇用の選考で使用することに同意します。
２　別紙のとおり健康診断書を提出します。	
健康状態	　　１　良　好　　　　２　やや良好　　　　３　不　良	
既往歴・過去の長期療養状況		
継続雇用配置希望所属又は職種	希望勤務形態	
１	・フルタイム
・短時間勤務
　（週　　　時間）	
２		
３		
任用期間中に経験した業務等	

	
希望する所属又は職種の理由	

	
　
　全体の奉仕者として、誠実且つ公正に職務を遂行するとともに、任用期間を終了するまでに得た能力と経験を発揮し、任用された所属において意欲を持って勤務することを誓い、継続雇用希望申込書を提出いたしますのでよろしくお願いいたします。

　　平成　　年　　月　　日

　　美幌町長　様
                     (住所)
　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞