様式第2号（第5条関係）

美幌町こども110番の家ネットワーク協力団体（ 加入 ・ 取消 ）申請書

　　年　　月　　日

美幌町こども110番の家ネットワーク
会　長　　　　　　　　　　　　様

所在地
名　称
代表者

　美幌町こども110番の家実施要綱第5条に基づき、（ 加入 ・ 取消 ）を申請します。

団　体　名		
事務所の所在地	〒　　－　　　　
	
電話番号（FAX）		
代表者	（役　職）
（氏　名）　　　　　　　　　　　　（連絡先）	
連絡担当者	（役　職）
（氏　名）　　　　　　　　　　　　（連絡先）
（e-mail）	
団体の概要	概　要		
	団体人数		
	活動範囲		
	110番の家
以外の活動