様式第3号（第6条関係）
こども110番の家登録承諾書

美幌町こども110番の家ネットワーク
会　長　　　　　　　　　　　　　様

　　年　　月　　日

私は、こども110番の家事業の趣旨に賛同し、こども110番の家として登録を申し込みます。また、登録後の個人情報の利用について同意します。

住所（所在地）		
事業所名（屋号）		
ふりがな
氏　　名		年　齢	歳	
電話番号		

〇注意事項
1　個人の住宅等の場合は、事業所名（屋号）は空欄で結構です。
2　店舗または事業所等の場合は、事業所名（屋号）欄に会社名又は屋号等をご記入のうえ、氏名欄に事業所等の代表者名をご記入ください。

〇個人情報の利用について
　この申込書に記載された個人情報は、下記の目的以外には使用いたしません。
1　美幌町こども110番の家ネットワーク（以下、ネットワーク）がこども110番の家協力者台帳に登録、管理します。
2　ネットワークが実施するこども110番の家事業のために利用します。
3　ネットワークに加入している団体に対して、こども110番の家の活動のために、記載いただいた上記項目の個人情報を提供することがあります。
4　登録情報を地図（場所のみ、氏名は非掲載）に掲載し、児童・生徒に配布することがあります。