様式第３号（第６条関係）

多子軽減に係る障害児通所給付費支給（不支給）決定通知書

　　年　　月　　日
　　 
様
　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美幌町長　　　　　　　　

　　年　　月　　日に申請のありました多子軽減に係る障害児通所給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
給付決定に係る
保護者氏名													
給付決定に係る
児童氏名		受給者
証番号	
										
給付決定に係る
児童氏名		受給者
証番号	
										
給付決定に係る
児童氏名		受給者
証番号	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

　・審査請求及び取消訴訟に係る教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、北海道知事に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由のない限り、審査請求をすることができなくなります。
２　上記１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、美幌町を被告として（訴訟において美幌町を代表する者は美幌町長となります。）、この処分の取消しの訴えを提起することができます。
ただし、次のいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、この処分の取消しの訴えを提起することができます。
①　審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
②　この処分、その執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由のない限り、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

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