様式第１号（第６条関係）

日中一時支援サービス利用申請書

　　　年　　月　　日

美幌町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

美幌町日中一時支援事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり日中一時支援サービスを利用したいので申請します。

記

利用者の状況	氏　　　　　名		
	住　　　　　所	美幌町字	
	生　年　月　日		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神保健福祉手帳番号		
利　用　希　望	（利用回数等）※1か月間の利用希望時間数

（希望事務所）

	
届出者	氏　名		利用者との続柄		
	住　所		電　話　番　号		

　同意書
　　利用者負担上限額の決定及び軽減対象要件の確認のため、私に関する住民税課税台帳を閲覧することに同意します。
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
（生計中心者）