様式第３号（第７条関係）

日中一時支援サービス利用通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

美幌町長　　　　　　　　　　　　　　

下記の者が貴事業所を利用することに決定したので、美幌町日中一時支援事業実施要綱第７条第２項に基づき、次のとおり通知します。

記

利用者の状況	氏名　		
	住所		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
連絡先	氏　名		利用者との続柄		
	住　所		電 話 番 号		
利用開始年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
利用期間	　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
負担上限月額	　　　　　　　　　　　　　円	
支援の種類・内容	日中一時支援　　　　　　　　　　　　　　　時間/月	
（備　考）

問い合わせ先