様式第４号（第８条関係）

日中一時支援サービス利用決定取消通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様
美幌町長　　　　　　　　

美幌町日中一時支援事業実施要綱第８条の規定に基づき、日中一時支援サービスの利用の決定を取消しましたので、次のとおり通知します。

記

利用者	氏名　		
	住所	　　	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
取消理由	

	

　　問い合わせ先