様式第１号（第６条関係）

美幌町訪問入浴サービス利用申請書

　　　年　　月　　日

美　幌　町　長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

美幌町訪問入浴サービス事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり訪問入浴サービスの利用をしたいので申請します。

記

利用者の状況	氏　　　　　名		
	住　　　　　所	美幌町字	
	生　年　月　日		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神保健福祉手帳番号		
利　用　希　望	（利用回数等）

（希望事務所）

	
届出者	氏　名		利用者との続柄		
	住　所		電　話　番　号		

同意書
　利用者負担上限額の決定及び軽減対象要件の確認のため、私に関する住民税課税台帳を閲覧することに同意します。
　年　　　月　　　日　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
（生計中心者）