様式第２号（第７条関係）

美幌町訪問入浴サービス利用決定(却下)通知書

　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

美 幌 町 長　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日に申請のあった訪問入浴サービスの利用について、美幌町訪問入浴サービス事業実施要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり決定（却下）しましたので通知します。

記

１　決　定
利用者氏名		
利用開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
負担上限月額	　　　　　　　　　　　　　　円	
支援の種類・内容	　　訪問入浴サービス	
利用に際して
の注意事項	１．本事業を利用する際は、この通知書を委託事業者に提示してください。
２．記載事項等に変更があったときには、その旨を届出てください。	
（備　考）

２　却　下
却下理由		

＜問合せ先＞