様式第３号（第７条関係）

美幌町訪問入浴サービス利用通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

美 幌 町 長　　　　　　　　　　　　　　

下記の者が貴事業所を利用することに決定したので、美幌町訪問入浴サービス事業実施要綱第７条第２項に基づき、次のとおり通知します。

記

利用者の状況	氏名　		
	住所	　　美幌町字	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
連絡先	氏　名		利用者との続柄		
	住　所		電 話 番 号		
利用開始年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
利用期間	　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
負担上限月額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
支援の種類・内容	訪問入浴サービス	
（備　考）

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