様式第４号（第８条関係）

美幌町訪問入浴サービス利用決定取消通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

美 幌 町 長　　　　　　　　　　　　　　

美幌町訪問入浴サービス事業実施要綱第８条の規定に基づき、訪問入浴サービスの利用の決定を取消しましたので、次のとおり通知します。

記

利用者	氏名　		
	住所	　　美幌町字	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
取消理由	

	

＜問合せ先＞