様式第１号（第4条関係）　
美幌町認知症高齢者等検索機器貸与申請書

　　　年　　　月　　　日
美幌町長　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　－
　徘徊認知症高齢者等検索機器の貸与を受けたいので、次のとおり申請します。
対象者	住　所	美幌町字	
	氏　名	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
	身　長	㎝	体　重	㎏	
	体　型	痩身・中肉中背・肥満			
	視　力	普通・弱視・全盲	聴　力	普通・やや難聴・難聴	
	言　葉	普通・少し不自由・不自由	歩　行	普通　・　杖等使用	
	記　憶	・	重度（自分の名前がわからない・寸前のことも忘れる等）
・	中度（最近の出来事がわからない等）
・	軽度（物忘れ、置き忘れが目立つ等	
	失見当	・	重度（自分の部屋がわからない等）
・	中度（時々自分の部屋がどこにあるのかわからない等）
・	軽度（異なった環境におかれると一時的にどこにいるのかわからなくなる等）	
	徘徊程度	・	重度（屋外をあてもなく歩きまわる）
・	中度（屋内をあてもなく歩きまわる）
・	軽度（時々部屋内でうろうろする）	
緊急連絡先
（申請者を除く）	氏　　名	対象者
との続柄	住　　　所	電話番号	

摘　　要		
承諾書

徘徊認知症高齢者等検索機器の貸与について下記のとおり承諾します。

記

１　事業を利用するにあたり、利用者負担決定のため本人及び扶養義務者等の課税台帳を閲覧すること。
２　貸与された機器を管理し、譲渡及び転貸をしないこと。
３　検索機器の使用料及び消耗品費を負担すること。
４　検索機器等を紛失又は破損した場合は、弁償すること。
５　非常時における捜索活動を迅速かつ効率的に行うため、検索機器及び対象者の情報を美幌警察署及び美幌消防署に提供すること。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名