様式第3号（第6条関係）

美幌町認知症高齢者等検索機器貸与異動届

年　　月　　日

美幌町長　様

届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　認知症高齢者等検索機器の貸与について、次のとおり異動が生じたので届け出します。

機器Ｎｏ		
異動内容	住　所　　氏　名　　その他（　　　　　　　　　　　）	
新		
旧		
異動年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
摘要