様式第２号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美幌町長

防犯用電話録音装置貸与承諾通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申込みのありました防犯用電話録音装置の貸与について、次のとおり承諾しましたので通知します。

記

使用者	氏名		
	 生年月日（年齢）		
	住所		
	機器設置電話番号		
貸与番号		
貸与年月日		

（注）１　使用者は、自己の責めに帰すべき理由により録音装置を滅失し、又は破損したときは、直ちにこれを原状に回復し、又は当該録音装置の価額を賠償しなければならない。
　　　２　使用者は、録音装置の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならない。