様式第1号（第4条関係）
美幌町高齢者等緊急通報装置貸与申請書
　　　年　　　月　　　日

　　美幌町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり緊急通報装置の貸与を受けたいので、申請します。
貸与を必要とする者	住所		血液型	
	氏名		生年月日	年　　月　　日		
	電話番号		健康保険	国保　 社保 　共済 　生保	
身体の状況	目	耳	言葉	歩行	
	会話	意思表示	外出	階段	
	入浴	認知	障がい	介護度	
主な病名	かかりつけ医療機関	担当医	

			

協力員	№	氏名	生年月日	続柄	住所・電話番号	駆付
時間	
	１				
（　　　）　　－　　　	
	
	２				
（　　　）　　－　　　	
	
	３				
（　　　）　　－　　　	
	
貸与機器	　□　装置本体　　　□　ペンダント型スイッチ　　　□　リズム(人感)センサー	
家屋
状況	□　持ち家	□　借家	
	家屋
管理者	住所	
		氏名	電話番号	
親族の状況(同居者以外)	氏名	生年月日	続柄	住所・電話番号	
				
（　　　）　　－　　　	
				
（　　　）　　－　　　	
備考		

同居家族
の状況	氏名	生年月日	続柄	電話番号	血液型	

身体の状況	目	耳	言葉	歩行	
	会話	意思表示	外出	階段	
	入浴	認知	障がい	介護度	
主な病名	かかりつけ医療機関	担当医	

			

〇安否確認の際、施錠等を破壊した場合の修繕料は利用者負担とし、相手に責任は問わないこととする。
〇この申請内容及び、その他緊急通報装置貸与にあたり必要となる事項は、美幌・津別広域事務組合及び
町が委託する緊急通報受信センターへ提供する。

上記を承諾します。

　　　　　年　　　　月　　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※こちらは記入しないでください※
受付		備考