様式第2号（第4条関係）

個人情報の利用に関する同意書

　美幌町高齢者等緊急通報装置貸与申請にあたり、緊急通報装置設置に係る経費負担額の算定のため、税務部局その他関係機関に、私及び世帯全員の課税状況を閲覧または調査することに同意します。

年　　月　　日　　　

美幌町長　様

住所　美幌町字　　　　　　　　　　　　　　　

氏名