様式第3号（第4条関係）

美幌町高齢者等緊急通報装置貸与決定（却下）通知書

年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　様

美幌町長　　　　　　　　　

　美幌町高齢者等緊急通報装置設置事業実施要綱第4条第2項の規定により、次のとおり貸与を決定（却下）したので通知します。

記

対象者氏名		
　１　貸与する	
　２　貸与しない
　　　（却下理由）
	
　３　設置費用負担金　　　　　　　　　円　	
　４　注意事項
（１）	電話基本料金及び通話料金は借受者が負担するものとする。
（２）	借受者は緊急通報装置の維持管理に万全を図り、目的以外に使用しないものとする。
（３）	借受者は故意、重大な過失により機器等を棄損、滅失した場合はその損害を賠償するものとする。
（４）	貸与期間は、設置の日より借受者が必要でなくなった日までとし、不要となったときは、速やかに返還することとする。
（５）	納付された負担金については、原則返還しないこととする。	
<問合せ先>
美幌町福祉部保健福祉課高齢介護グループ
電話0152-77-6543