様式第4号（第5条関係）
借用書

借用物品名　　　１　　□　装置本体
　　　　　　　　　２　　□　ペンダント型スイッチ
　　　　　　　　　３　　□　リズム（人感）センサー
　　　　　　　　　

上記物品を借用することとし、下記の事項を遵守します。

記

１　電話基本料金及び通話料金は借受者が負担するものとする。
２　借受者は緊急通報装置の維持管理に万全を図り、目的以外に使用しないものとする。
３　借受者は故意、重大な過失により緊急通報装置を棄損、滅失した場合はその損害を賠償するものとする。
４　貸与期間は、設置の日より借受者が必要でなくなった日までとし、不用となったときは、速やかに返還することとする。
５　納付された負担金については、原則返還しないこととする。

　　　年　　　月　　　日　　　　

　　　美幌町長　　様

住所　美幌町字　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名