様式第1号(第5条関係)

同　　意　　書

　私は、介護保険料の減免を申請するに当たり、美幌町が私の申請に対する審査のため必要が

あるときは、私及び世帯員の収入又は資産の状況について、美幌町が官公署に調査を嘱託し、

又は銀行、信託会社その他の機関若しくは私の雇用主その他の関係人(以下「銀行等」という。)

に報告を求めることに同意します。

　

　　　年　　　月　　　日

美　幌　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　住　　　所：　美幌町字

　　　　　　　　　　　　氏　　　名：