様式第1号（第4条関係）

美幌町要介護認定者温泉入浴料助成申請書

　　年　　月　　日

美幌町長　　　　　　　　　　様　

（申請者）　住所　美幌町字

氏名
   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　       　　　　　  （届出者）　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　関係
                                                                         
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

美幌町要介護認定者温泉入浴料助成事業実施要綱第４条第１項の規定に基づき、次のとおり温泉施設の利用料金の助成を受けたいので申請します。

記

要介護度	認定の有効期間	
	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
備　考		
入浴証
交　付
年月日
(受付日)	年　　月　　日	交付
番号		受付
入力