様式第2号（第6条関係）
年　　月　　日

釧路家庭裁判所北見支部　裁判官　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美幌町長

上　　申　　書

　貴庁に対し、　　　　年　　月　　日付けで下記の後見（保佐・補助）開始の審判申立てを行いましたが、当町はそれに係る手続費用を負担しております。
つきましては、家事事件手続法第28条により、申立対象本人に対して下記3の手続費用の負担を命じていただきたく、上申します。

記

１　申立対象者
　　氏　名
　　住　所　　北海道網走郡美幌町字
２　申立人
　　美幌町長
３　手続費用
　　申立手数料（収入印紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　登記嘱託費用（収入印紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　郵便切手　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　診断書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　鑑定料（※鑑定を実施した場合）　　　必要額（裁判所事件記録による）
４　申立理由
　　本件は、二親等以内の親族が成年後見開始の審判申立を行う意向がないことから、本人の福祉を図るために市町村長による後見等開始の審判を申し立てるべき特別の事情があります。
　　つきましては、本人の収入に応じて、費用負担を求めます。

（問合せ先）