様式第3号（第6条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美幌町長

後見開始等審判請求に要した費用の請求について

　　年　　月　　日に釧路家庭裁判所北見支部にて行った後見開始等審判請求に要した費用について、当町で負担しておりますので、家事事件手続法第28条の規定に基づき下記のとおり納付願います。
　
記

１　審判請求の内容
　(1)　氏　名
　(2)　住　所　　北海道網走郡美幌町字
　(3)　審判請求の類型
２　審判請求に要した費用
　　美幌町長
３　費用の納付について
　(1)　請求金額
　(2)　納付期限　　　　年　　月　　日