様式第4号（第9条関係）
　　年　　月　　日　

成年後見制度利用支援事業助成金交付申請書

美幌町長　様

申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
成年被後見人との関係　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、成年後見制度利用支援事業助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
成年被後見人等	住　　所	美幌町字	
	氏　　名		
助成金交付申請額	審判請求費用	円　　　	
	成年後見人等の報酬
□在宅　　□施設	　　　　　　　　　　　　　　　円　　　	
生活保護受給の有無
□　申請者
□　成年被後見人等	□　有	添付書類	□　生活保護受給証明書
□　報酬付与等の決定通知書の写し
□　領収書の写し又は支払証明書	
	□　無	添付書類	□　報酬付与等の決定通知書の写し
□　領収書の写し又は支払証明書
□　資産及び収入の状況がわかる書類	
申請の理由		
振込先口座	銀行　信金　農協	本・支店　
本・支所　	
	口座番号（右詰でお書きください）	口座名義（フリガナ）	
									
注）１　該当する□にレ印を記入してください。
　　２　審判請求費用の交付申請は、申立人が申請者となります。