様式第１号-3（第７条関係）
美幌町任意予防接種助成金申請書（帯状疱疹　不活化ワクチン）
　　　　　年　　　月　　　日

美　幌　町　長　　　　　様
（実施医療機関経由）
住所　　美幌町字　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、任意予防接種の助成を受けたいので申請します。あわせて、接種した医療機関に対し、助成金の代理受領をする事を了承します。

予防接種名	接種対象者氏名	生年月日・接種日年齢	
帯状疱疹
（不活化ワクチン）
1回目・2回目		年　　月　　日（　　　歳）	
　※2回目接種の方～１回目接種年月日：　　　　年　　月　　日

※以下は医療機関が記入してください。
上記の対象者に接種を実施しました。
医療機関名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
接種年月日　：　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日