様式第２号（第８条関係）
美幌町任意予防接種報告（請求）書
　　年　　月　　日
美 幌 町 長 様

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　年　　　月分を上記のとおり請求します。
予防接種の種類	被接種者数(①)	美幌町負担額②	計（①×②）	
肺炎球菌	人	円	円	
小　計		
帯状疱疹
（生ワクチン）	50～64歳	人	円	円	
	65歳以上	人	円	円	
小　計		
帯状疱疹
（不活化ワクチン）	50～64歳	人	円	円	
	65歳以上	人	円	円	
小　計		
合　計		
（添付書類）
美幌町任意予防接種助成金申請書

＜取引銀行＞
銀行名	銀行・金庫・信組　　　　　　　　　本・支店	
預金区分	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義		
　　　　

医療機関・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞