様式第３号（第10条関係）
美幌町任意予防接種助成金（償還払）申請書兼請求書

  　　年　　月　　日　

美幌町長　　　　　　　様

〒092-
申請者	住所　美幌町字
氏名
℡　
※自署した場合は押印を省略することができます。

任意予防接種費用の助成を受けたいので、領収書（写）及び予防接種済みであることを確認できる書類（写）を添えて申請します。
振込先銀行	口座種別	口座番号	受取人名(カナ)	

行金協
銀信農

店	普通・当座			

＜実施した予防接種の内訳＞
氏名	生年月日
及び年齢	接種年月日	予防接種の種類	接種
回数	助成申請額	
	年　月　日
(　　　歳)	年　月　日	肺炎球菌
帯状疱疹（生ﾜｸﾁﾝ）
帯状疱疹(不活化ﾜｸﾁﾝ)		円	
						
				１・２		
	年　月　日
(　　　歳)	年　月　日	肺炎球菌
帯状疱疹（生ﾜｸﾁﾝ）
帯状疱疹(不活化ﾜｸﾁﾝ)		円	
						
				１・２		
	年　月　日
(　　　歳)	年　月　日	肺炎球菌
帯状疱疹（生ﾜｸﾁﾝ）
帯状疱疹(不活化ﾜｸﾁﾝ)		円	
						
				１・２		
助成申請額合計	円