様式第３号（第12条第１項関係）
助成金変更承認申請書
年　　 月　　 日　
美幌町長 様
申請者　住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　 
（医療法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号
年　　月　　日付け　　年美幌町第　　号指令で助成金の交付決定を受けた助成事業について、次のとおり申請内容を変更したいので、美幌町開業医誘致等助成金交付要綱第１２条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。

１ 助成金の名称

２ 交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

３ 変更後の助成金申請額　　　　　　　　　円

４ 変更理由

５ 添付書類