様式第４号（第１２条第２項関係）
助成金変更承認決定（却下）通知書
　　年美幌町第　　号指令
年 　　月　　 日　
　　　　　　　　　　　　　　様

美幌町長　　　　　　　　　　 ㊞　　

年　 月　 日付で申請のあった助成金変更承認申請について、次のとおり変更を承認（却下）することに決定したので、美幌町開業医誘致等助成金交付要綱第１２条第２項の規定により通知します。

１ 助成金の名称

２ 変更内容
変更前

変更後

３ 変更承認決定後の遵守事項
助成金変更承認決定後においても、助成金交付決定通知書（　　　　年　　月　　日）の助成金の交付条件を遵守すること。

【却下の理由】

４ 備 考