様式第６号（第１４条関係）
助成事業実績報告書
年　　月　　日　
美幌町長　様
申請者　住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　 
（医療法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

事業（事務）名　　　年美幌町開業医誘致等助成金交付事業
年　　月　　日付け　　年美幌町第　　号指令で交付決定を受けた助成事業について、美幌町開業医誘致等助成金交付要綱第１４条の規定により、関係書類を添えて実績報告をします。

１　助成事業名
□土地及び建物等取得費助成金
□土地及び建物等賃借料助成金
□在宅医療経営助成金
　　　
２　助成金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　助成金事業の着手及び完了年月日
着手年月日　　　　 年　　月　　日
完了年月日 　　　　年　　月　　日

４ 添付書類
⑴　診療所の開設許可書の写し
⑵　事業実績書
⑶　経費明細書
⑷　経費の支出が確認できる書類
⑸　土地及び建物等を取得（貸借）したことを証する契約書
⑹　在宅医療の拡充を完了した内容が確認できる書類（在宅経営支援金の場合）
⑺　その他