様式第８号（第１７条関係）
助成金交付申請取下げ届出書
年　　月　　日　
美幌町長　様

申請者　住　所
氏　名
（医療法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号
年　　月　　日付け　　年美幌町第　　号指令で交付決定を受けた助成事業について、次の理由により助成金の交付申請を取り下げます。

１　助成金の名称

２　事業の名称

３　取下げ理由