様式第１０号（第２０条関係）
助成金返還請求書
年　　月　　日　
　様

美幌町長　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
年　　月　　日付け　　年美幌町第　　号指令で交付決定を取り消した助成金について、美幌町開業医誘致等助成事業交付要綱第２０条の規定により、次のとおり助成金の全部（一部）の返還を通知します。

１　助成金の名称

２　返還請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　交　付　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　交付取消額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　助成金交付年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

６　返還期限　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで