様式第３号（第１３条関係）

貸与物品破損　・紛失届
区　分	破損　・　紛失　（該当に○）	
利用者（生徒）	生徒氏名	
学科・学年等	□普通科　　　年生
□農業科　　　年生	
対象物品	□タブレット型パソコン
□充電器	
対象となる貸与物品の番号	製造番号：
資産管理番号：	
破損・紛失年月日	年　　　月　　　日	
紛失の場合警察署への届出年月日	年　　　月　　　日	
理由及びその状況並びに今後の対応（できるだけ詳細に記載してください）

	
上記のとおり貸与物品を破損・紛失しましたので報告いたします。
年　　月　　日　
美幌町教育委員会　　様

住　　　所：
申請者氏名：
※生徒が成人に達しているときは本人、
成人に達していないときは保護者又は未成年後見人	
上記内容について確認しました。
年　　月　　日

北海道美幌高等学校　校長	
※紛失・盗難の場合はその旨を警察に届け出たことを証する書面等を添付してください。