様式第1号(第2条関係)

施設型給付費・地域型保育給付費・支給認定申請書兼保育所入所申込書
(へき地保育所用)　　　　　　
美幌町長　様
　　　年　　　月　　　日
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
申請児童　　	氏名	生年月日
※年齢は　　年4月1日現在	性別	認定者番号
※既に認定済みの場合	
	(ふりがな)	年　　月　　日生
(　　歳　　月)　	男・女		
保護者　　		印	年　　月　　日生	電話番号
		
	(住所)美幌町字	　携帯　
(　　　)		
保育の希望
の有無　　	有：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場
合(幼稚園との併願の場合を含む)	
	無：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
①保育の利用を必要とする理由等　　※保育の希望の有無で「有」を選択した場合は記入して下さい。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	具体的な状況(勤務先、就労時間・
日数等や疾病の状況など)等	
	父	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護等　□災害復旧　□求職活動　
□就学　□虐待・DV　　□育児休業
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)		
	母	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護等　□災害復旧　□求職活動　
□就学　□虐待・DV　　□育児休業
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)		

②世帯の状況
ひとり親世帯等の適用の有無	無 ・ 有 (ひとり親世帯等 ・・・　□離別　　□死別　　□その他　　)	
	無 ・ 有 (在宅障害児(者)のいる世帯)	
生活保護の摘要の有無	無 ・ 有 (　　　年　　月　　日保護開始)	
区分	氏名	生年月日	性別	児童との続柄	勤務先名又は
学校名等	勤務先の連絡先	
児童の世帯員		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				

③申請児童の情報
障害者手帳の情報	無 ・ 有 (身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳)	
アレルギー情報	無 ・ 有 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他児童の健康状況
※該当する場合に記入	アトピー　・　ぜんそく　・　その他(　　　　　　　　　 　　　　)
主な症状(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　)	
検診での指導事項	無 ・ 有 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
通院・入院の有無	【通院】無・有(内容　　　　 )　【入院】無・有(内容　　 　　　 )	
子育て関係機関への相談
	無 ・ 有 (子育て支援センター・児童相談所・その他( 　　   　　))
相談内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　)	
現在の保育状況	母(産休中・求職中・その他)　祖母方(父方・母方)　施設(　　　　　 )	

④利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用を希望する期間	　　　 年　　 月　　 日　から　　　 年　　 月　　 日　まで	
希望する
利用曜日・時間(＊1)	利用曜日	利用時間	
	月・火・水・木・金・土
不定期(平均週　　　日)	時　　　分から　　　時　　　分まで	
利用を希望する
施設(事業者)名
(＊2)	施設(事業者)名・希望理由	
	第1希望	(希望理由)	
	第2希望	(希望理由)	
	第3希望	(希望理由)	
(＊1)幼稚園等の利用を希望する場合は記入不要です。
(＊2)幼稚園等を経由して市町村に提出する場合及び既に保育園、幼稚園及び認可外保育施設を利用している方は記入不要です。

⑤税情報等の提供に当たっての署名欄
　市町村が施設型給付費、地域型保育給付費の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　印　	

＊施設記載欄(幼稚園等を経由して市町村に提出する場合)
受付年月日	　　　年　　月　　日	

施設(事業者)名		担当者名		
入園内定の有無	有(契約 ・ 内定　(　　年　　月　　日契約(内定)))　・　無	

＊市町村記載欄
受付年月日	　　　年　　月　　日	

認可の可否	認定者番号	認定区分等	
可・否
年　　月　　日認定	(否とする理由)		□1号　□2号　□3号	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	
可・否	(否とする理由)	自：　　　年　月　日
至：　　　年　月　日	
入所施設(事業者)名