様式第2号(第3条関係)

利用承諾書

年　月　日　　

北海道網走郡美幌町長　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　様
　申込みのありました施設の利用について次のとおり承認いたします。

児童の氏名及び生年月日		
利用する施設の
名称及び所在地		
施設の利用期間	　　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
利用料の月額
及び納入方法		

(備考)
　　1　支給認定申請書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。	
(　　　　－　　　　)