様式第3号（第4条関係）
国民健康保険葬祭費支給申請書	
被保険者証
記号番号		
被保険者の
個人番号													
死亡者氏名		死亡者
生年月日		
死亡年月日	年　　月　　日	葬祭年月日	年　　月　　日	
死亡原因	1：第三者行為(交通事故等)　2：業務上の災害(通勤災害等)　3：その他(自損事故・疾病等)	
備考		
被用者保険に、死亡者の埋葬料等の支給申請を行いません。	□はい　□いいえ	

振込先	口座名義人カナ		
	金融機関	銀行コード					支店コード				
		銀　　行
信用金庫
信用組合
協同組合	支店	
		(右詰前0)
口座番号								預金
種目	　1：普通　4：貯蓄預金
　2：当座　5：他
　3：別段	

葬祭費申請額	
十万	
万	
千	
百	
十	
円	

	
3	
0	
0	
0	
0	

　　　上記のとおり葬祭費の支給を申請します。

年　月　日　　　　　　　　

申請者    
(葬祭者)   	
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　	

	

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	

死亡者との関係　　　　　　　　　　　　	

	

電話番号　　　      （　　　）　　　　	

美幌町　長 殿