様式第４号（第５条関係）

一部負担金減額（免除、支払猶予）申請書

被保険者証番号		
世帯主	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	個人番号		
	住所		
被保険者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	個人番号		
	住所		
傷病名		
減免等種類		
申請の理由		
　　美幌町長　　　　　　　　　　　様

　　上記のとおり、関係書類を添えて国民健康保険一部負担金の減額（免除、支払猶予）を申請します。

　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

申請者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号