様式第５号（第５条関係）

一部負担金減額（免除、支払猶予）証明書

被保険者証番号		
世帯主	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	住所		
被保険者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	住所		
有効期間	　　　自　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	　　　至　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
減免等種類		
　上記のとおり、国民健康保険一部負担金の減額（免除、支払猶予）を行っている者であることを証明する。

　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

美幌町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印