様式第６号（第５条関係）
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

美幌町長　　　　　　　　　　　　　

一部負担金減額（免除、支払猶予）申請却下通知書

　国民健康保険法第４４条第１項、美幌町国民健康保険給付規則に基づく一部負担金の減額、免除及び支払猶予の申請については、下記の理由により却下しましたので通知します。

被保険者証番号		
世帯主	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	住所		
被保険者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	住所		
却下理由		

教　　示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、北海道 国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。
２　上記１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から 起算して６箇月以内に、美幌町を被告として（訴訟に美幌町を代表する者は美幌町長となります。）、処分の取消し  の訴えを提起することができます。
　 ただし、次のいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起する  ことができます。
 (１)審査請求のあった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
 (２)処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
 (３)その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。