様式第8号（第6条関係）
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様
美幌町長　　　　　　　　　　      

傷病手当金（支給・不支給）決定通知書

　下記のとおり決定しましたので通知します。
　傷病手当金の給付につきましては、ご指定の金融機関の預貯金口座へお振込みいたします。

支　給　内　容
対　　象　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
請　求　期　間　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　   　年　　　　月　　　　日　　　　
支　給　期　間　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　   　年　　　　月　　　　日　　　　
減　額　期　間　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　   　年　　　　月　　　　日　　　　
不支給期間　　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　   　年　　　　月　　　　日　　　　
【不支給理由・減額理由】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
支給決定金額　　　　　　　　　　　円
振込年月日　　　　　年　　　　月　　　　日
振　込　先	金融機関名	店舗名	種　目	口座番号	口座名義	
	農業協同組合	本店	普通口座
当座口座			
	銀　 行 	支店				
	信用金庫 					

問合せ先　　戸籍保険課医療給付グループ　窓口　　番　内線　　　　　　

教　　示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。
２　上記１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、美幌町を被告として（訴訟に美幌町を代表する者は美幌町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし、次のいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起することができます。
（１）審査請求のあった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
（２）処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。