様式第1号(第4条関係)

助成措置対象事業者指定申請書

年　　月　　日　

　美幌町長　　様

(法人にあっては、主たる事務所の住所)　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美幌町企業立地促進条例第3条第1項の規定による指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、当該申請の審査に必要があるときは、申請書に記入した項目及び納税状況を調査することに同意します。

別紙

工場等新設(増設)計画書

1　事業者の概要
　(1)　事業者の名称等

　　　　　　　　　　　(法人にあっては、主たる事務所の住所)
　　　　住所
　　　　　　　　　　　(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
　　　　氏名
　　　　資本金
　　　　設立年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　従業員数　　　　　　　　　　　　　　　　人(　　　　　年　　月　　日現在)

　(2)　過去3年間の財務状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	年度　	年度　	年度　	備考	
売上					
当期利益					

2　新設(増設)の概要
　(1)　工場等の概要(当該新設又は増設に係るもの)

　　　所在地
　　　名称
　　　工事着手予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　工事完成予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　操業(事業)開始予定年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　(2)　事業の目的及び概要(当該新設又は増設に係るもの)

　(3)　業種(事業)

　(4)　製造する主たる製品(事業)の内容

　(5)　操業(事業)開始後5年間の事業計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：)
	年度	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
生産品目							

注1　増設の場合にあっては、既設分と増設分を区分すること。
　2　工場以外の施設については、記入不要です。

　(6)　事業収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
	年度	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
区分							
売上高						
利益						

3　設備投資等に関する事項
　(1)　投資予定額の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
種別	数量	金額	備考	
建物及びその附属設備
構築物
機械及び装置
車両及び運搬具
工具、器具及び備品
その他			建物の建設着手予定時期	
小計				
土地	m2		所有権移転等の時期	
合計				
注1　所得税法施行令第6条第1号から第7号までに掲げる固定資産の別に記入すること。
　2　「備考」の欄には、建物の構造、主な機械及び装置の種類等を記入すること。

　(2)　所要資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
	借入年度	年度	年度	年度	合計	
金融機関名						

合計					

　(3)　他の補助金の交付(予定)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
補助金の名称	交付(予定)額	交付(予定)年月日	

　(4)　所要電力及び用水(工場に限る。)

　　　所要電力　　契約電力　　　　　　　　　　　　kW

　　　　　　　　　月間使用電力　　　　　　　　　　kWh

　　　　　　　　　年間使用電力　　　　　　　　　　kWh

　　　用水　　　　　　　　　　　　　　　　　　t／日

　(5)　生産工程の概要(工場に限る。)

　(6)　主要原材料及びその調達計画(工場に限る。)

5　雇用に関する事項
　(1)　新規　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：人)
算定対象常用雇用者数	内訳	
	区分	新規常用雇用者	町外工場等転入者	
	町内在住者			
	町外在住者			

　(2)　増設　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：人)
区分	常用雇用者数	増減 ②－①	
	増設前 ①	増設後 ②		
申請工場等	既存常用雇用者	町内在住				
		町外在住				
	新規常用雇用者	町内在住				
		町外在住				
	小計	町内在住				
		町外在住				
町内既存工場等				
合計		B	A	

工事完成前3年間における決算期ごとの平均(最大)雇用者数	C　　　　　　　　　　　　　人	
内訳	年　　　月期　	年　　　月期　	年　　　月期　	
	人	人	人	

算定対象常用雇用者数(AとB-Cのどちらか最小値)	人	

注　雇用者とは施行規則第3条の要件を満たす者をいう。
　　「新規常用雇用者」とは、当該工場等の新設又は増設に伴い増加する雇用者いう。
　　「町外工場等転入者」とは、当該工場等の新設に伴い町外の工場等から配置換えにより増加する雇用者をいう。
　　増設に伴う町外工場等転入者は既存常用雇用者欄の増設後に含めるものとする。
　　増設に伴う雇用増は、当該増設に係わる工事完成日前3年間における決算期ごとの雇用者数が減少傾向の時は平均した雇用者数を、増加傾向の時は最大値を基準として算定する。