様式第5号(第5条関係)

計画廃止(変更)届

年　　月　　日　

　美幌町長　　様

(法人にあっては、主たる事務所の住所)　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美幌町企業立地促進条例施行規則第5条第3項の規定により、指定に係る工場等の新設(増設)計画を廃止(変更)したので、届け出ます。

1　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る指定年月日及び指令番号

　　　名称

　　　所在地

　　　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　　　指令番号　　　　　第　　号

2　新設(増設)計画の廃止(変更)の理由及び内容

3　新設(増設)計画の廃止(変更)年月日　　　　　　　　年　　月　　日