様式第11号(第12条関係)

承継申請書

年　　　月　　　日　

美幌町長　　様

 (法人にあっては、主たる事務所の住所)　　　
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

この度、工場等を承継し、次のとおり指定事業者の地位の承継を受けたいので、美幌町企業立地促進条例第5条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、申請書に記入した項目及び納税状況を調査することに同意します。

1　工場等の被承継人の住所及び氏名
(法人にあっては、主たる事務所の住所)
住所
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
氏名

2　承継前における工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る指定年月日及び指令番号

名称
所在地
指定年月日　　　　　　年　　月　　日
指 令 番 号　　　　第　　　号

3　承継後における事業所の名称

名称

4　事業所の承継年月日　　　　　　　年　　月　　日

5　承継の理由