様式第1号（第5条関係）
          年度就学援助費受給申請書（兼世帯票）
美幌町教育委員会　教育長　様	受付№(記入不要）	
		
就学援助の支給を受けたいので、必要書類を添えて申請します。なお、認定となった場合には、下記の事項について委任・承諾します。
●委任・承諾事項
 1 就学援助費受給申請のために私及び世帯員の町民税等の課税台帳を閲覧することを承諾します。
 2 就学援助受給対象となった場合、対象となったことを民生委員に周知することを承諾します。
 3 美幌町から支給される学校給食費の受領及び支払について、美幌町学校給食センター所長に委任します。
 4 美幌町から支給される学用品費、体育実技用具費、修学旅行費、校外活動費、児童生徒会費、PTA会費、ｸﾗﾌﾞ活動費及び卒業アルバム代の受領、支払及び精算について、学校長へ委任します。
 5 申請者（保護者）が学校に支払うべき教材費・その他各種会費等を滞納し、学校運営に支障をきたすような場合には、美幌町から支給される就学援助費をもって支払をすることとし、その受領及び支払について、学校長へ委任します。	
（以下、太枠内をご記入ください）                      ※別紙記入上の注意をご参照のうえご記入ください（鉛筆不可）
申請者児童生徒氏名	氏名
(フリガナをつけてください)	世帯主との続柄	生年月日	     年4月1日時点での年齢	学校名	      年4月からの学年	前年度就学援助受給の有無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
上記以外の世帯状況	氏名
(フリガナをつけてください)	世帯主との続柄	生年月日	     年4月1日時点での年齢	勤務先又は学校名	昨年1年間の収入額※記入不要
(    年1月から    年12月まで)	
		世帯主	・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
申請理由	申請理由（該当する項目番号すべてに○印を付けてください）	添付書類		
	　１　生活保護法に基づく保護の廃止又は停止となった	 ※必ず写し(コピー)を添付してください		
	　２　町民税が非課税となった	 ※原本は提出しないでください	
	　３　災害等により町民税が減免となった	      町民税・道民税賦課決定通知書の写し	
	　４　個人事業税が減免された	      減免された事のわかる書類	
	　５　災害等により固定資産税が減免された	      固定資産税・都市計画税賦課決定通知書の写し	
	　６　国民年金の掛金が半額以上免除承認された	      免除承認の通知はがきの写し(20歳以上の世帯全員分必要)	
	　７　災害等により国民健康保険税が減免された	      国民健康保険税賦課（決定）通知書の写し	
	　８　ひとり親家庭等に支給される児童扶養手当の支給を受けている	      児童扶養手当証書の写し	
	　９　生活福祉資金の貸し付けを受けている	      貸し付けを受けている事がわかる書類	
	　10　上記には該当しないが、経済的に大変である		
	　 (10に該当する場合は詳しく記入ください)	
　　　　　　年　　月　　日
申請者（保護者）  ※団地・アパート等の方は、詳しく書いてください。
  住所　〒
        美幌町字
  氏名
  自宅電話番号　　　　　－　　　　　－
  携帯電話番号　　　　　－　　　　　－	住宅の形態（該当する番号を○で囲み、家賃を記入してください）
１ 持ち家　２ 借家　３ 公住　４ 親と同居　５ その他（　　　　）
　家賃（月額）　　　　　　　円	
	金融機関口座	
	フリガナ
口座名義人
(申請者と同じ)		
	金融機関名	（ 銀行 ・ 信金 ・ 農協 ）	
	店名	（ 本店 ・ 支店 ）	
	口座番号	 普通・当座	
学校記入欄                                                       学校教育Ｇ記入欄
受付年月日	学校名		受付	入力	確認	備考	
（受付印）	※受付印で学校名が確認できる場合は記入不要		／		／		／