様式第2号（第5条関係）
                  年度就学援助費（入学準備金）受給申請書（兼世帯票）

 （以下、太枠内をご記入ください）                    ※別紙記入上の注意をご参照のうえご記入ください（鉛筆不可）	受付№(記入不要）	

申請者児童生徒氏名	氏名
(フリガナをつけてください)	世帯主との続柄	生年月日	     年4月1日時点での年齢	学校名	     年4月からの学年	前年度就学援助受給の有無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
			・　　・	歳	学校	第　　　学年	有 ・ 無	
上記以外の世帯状況	氏名
(フリガナをつけてください)	世帯主との続柄	生年月日	     年4月1日時点での年齢	勤務先又は学校名	一昨年1年間の収入額※記入不要
(    年1月から12月)	
		世帯主	・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
			・　　・	歳			
申請理由	申請理由（該当する項目番号すべてに○印を付けてください）	添付書類		
	　１　生活保護法に基づく保護の廃止又は停止となった	 ※必ず写し(コピー)を添付してください		
	　２　町民税が非課税となった	 ※原本は提出しないでください	
	　３　災害等により町民税が減免となった	      町民税・道民税賦課決定通知書の写し	
	　４　個人事業税が減免された	      減免された事のわかる書類	
	　５　災害等により固定資産税が減免された	      固定資産税・都市計画税賦課決定通知書の写し	
	　６　国民年金の掛金が半額以上免除承認された	      免除承認の通知はがきの写し(20歳以上の世帯全員分必要)	
	　７　災害等により国民健康保険税が減免された	      国民健康保険税賦課（決定）通知書の写し	
	　８　母子家庭等に支給される児童扶養手当の支給を受けている	      児童扶養手当証書の写し	
	　９　生活福祉資金の貸し付けを受けている	      貸し付けを受けている事がわかる書類	
	　10　上記には該当しないが、経済的に大変である		
	　 (10に該当する場合は詳しく記入ください)	
美幌町教育委員会　様
◎上記の理由により就学援助費受給の申請をいたします。
◎就学援助費受給申請のために私及び世帯員の町民税等の課税台帳を閲覧することを承諾します。
◎就学援助受給対象となった場合、対象となったことを民生委員に周知することを承諾します。
　　　　年　　月　　日
申請者（保護者）　※団地・アパート等の方は、詳しく書いてください。
　住所　〒
        美幌町字
　氏名
　自宅電話番号
　携帯電話番号	住宅の形態（該当する番号を○で囲み、家賃を記入してください）
　１　持ち家　　　２　借家　　　３　公住　　４　親と同居
　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
　家賃（月額）　　　　　　　円	
	金融機関口座	
	フリガナ
口座名義人
(申請者と同じ)		
	金融機関名	銀行    
信金    
農協    	
	店名	本店（本所） 
支店（支所） 	
	口座番号	 普通・当座