様式第５号（第９条関係）　個人別支給台帳
（整理番号）No.　　　　　
	児童・生徒氏名	学校	
			
	保護者等氏名	保護者等の住所	

支給額	
区分	第１回	第２回	第３回	第４回	第５回	第６回	第７回	第８回	第９回	第１０回	計	
	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日		
学校給食費												
通学費												
修学旅行費												
校外活動参加費
（宿泊なし）												
校外活動参加費
（宿泊あり）												
学用品・通学用品
購入費												
新入学児童生徒学用品・通学用品購入費												
体育実技用具費												
拡大教材費												
計												
受領												
　　注　受領欄は、別に受領に関する書類がある場合は記入不要